Contoh Surat Pernyataan banyak digunakan untuk beberapa keperluan. Berikut ini adalah Contoh Surat Pernyataan yang dapat kami berikan :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
- Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
- Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
- Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri.
- Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
- Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Lhoksukon, ……. Januari 2014
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000,- ……………………
Materai Rp. 6.000,- ……………………
===========================